Dr Michell Ruiz

Dr Michell Ruiz
Cirugía de hombro y del Manguito rotador

jueves, 23 de octubre de 2014

Shoulder Bursitis Causes

http://www.arthritis-health.com/types/bursitis/shoulder-bursitis-causes



martes, 21 de octubre de 2014

Shoulder Impingement Syndrome


Excelente VIDEO sobre el reemplazo de hombro y prótesis invertida

http://youtu.be/VSFAupRklxQ?list=PL584109F4BEC2C2CB


Reemplazo de Hombro y Prótesis Invertida en pacientes con dolor de hombro - Dr. Sanchez-Sotelo



Multidirectional Instability of Shoulder

http://nblo.gs/10OVFY




Manguito Rotador



The Facts About Shoulder Arthroscopy

http://www.osaliortho.com/blog/neckback-shoulder/the-facts-about-shoulder-arthroscopy




lunes, 20 de octubre de 2014

Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 1: Músculos del manguito rotador


http://temadeporte.blogspot.com.es/2014/06/ejercicios-correctivospreventivos-para.html

Ejercicios correctivos/preventivos para la cintura escapular. Parte 1: Músculos del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor).

Después de analizar la musculatura, la postura y los ROMs de movilidad de la cintura escapular en la entrada anterior vamos a ofrecer en este post y en los dos siguientes, los ejercicios correctivos/preventivos para mejorar la actividad y equilibrio muscular y la movilidad y estabilidad correcta del conjunto.
Y empezamos por la musculatura del manguito de los rotadores
Activación del subescapular
El subescapular es crucial para el correcto funcionamiento del hombro. Se han documentado acciones como rotador interno, abductor, y depresor de la cabeza humeral y, al igual que el psoas-ilíaco en la cadera, "abraza" la zona anterior de la cabeza humeral para estabilizarla y evitar el desplazamiento anterior de la cabeza humeral.
El subescapular (Fig. 2) presenta dos porciones, la superior y la inferior con inervación y actividad diferenciadas. Algunos autores le atribuyen tres porciones, superior, media e inferior.
Figura 2: Porción superior e inferior del subescapular
Analizando la disposición de las fibras podemos establecer una hipótesis de que, con el brazo a 0º de elevación las fibras superiores presentan una mejor alineación perpendicular con el húmero para realizar una rotación interna, y con el hombro a 90º, son las fibras inferiores las que mejor se posicionan para tal efecto. Kadaba et al. (1992) con EMG intramuscular mostraron, para la rotación interna, una mayor activación del subescapular superior con el hombro a 0º, y una mayor actividad del subescapular inferior con el brazo a 90º de abducción. Decker et al. (2003), con electrodos de superficie, encuentran datos inversos a los de  Kadaba et al. (1992). Los autores lo achacan a que Kadaba et al. midieron la rotación interna con el brazo en abducción con el codo apoyado, y Decker et al. con el codo sin apoyar. Al no tener el codo apoyado, la actividad abductora de las fibras superiores del subescapular aumentarán la señal eléctrica en abducción.
Hughs & An (1996) predijeron a través de modelos biomecánicos 3D una máxima fuerza del subescapular de rotación interna de 1725 N con 90º de abducción, y 1297 N con 0º. ¿Con estos datos parece que el subescapular genera la fuerza óptimamente a 90º de abducción?.
Otis et al. (1994) mostraron que el brazo de palanca y el momento de fuerza de rotación interna de todas las porciones del subescapular es mayor a 0º de abducción (aproximadamente 2,5 cm). Con la abducción del hombro, las porciones inferior y media mantienen el momento de fuerza, pero el momento de la porción superior va disminuyendo (aproximadamente 1,3 cm a 60º de abducción). Esto indica que la porción superior del subescapular puede ser más efectiva para la rotación interna con el hombro sin abducir. ¿Ahora con estos datos parece que la aplicación de la fuerza del subescapular es más efectiva con 0º de abducción?
La generación de fuerza por el músculo es mayor en abducción y la aplicación de esa fuerza es mayor a 0º de elevación ¿Qué debemos hacer entonces?
Debemos recordar que tanto Kadaba et al. (1992) como Decker et al. (2003) no encuentran diferencias en la activación EMG del subescapular a diferentes grados de abducción.
Hacen falta más estudios para aclarar la actividad del subescapular y sus porciones superior e inferior, según las diferentes posiciones del hombro y, lo que está claro, es que el trabajo del músculo debe hacerse en posiciones diversas para asegurar una estimulación óptima de todas sus porciones.
Podemos concluir que no se encuentran diferencias de activación del subescapular en función de la elevación del brazo, pero con el hombro a 0º de abducción, la rotación interna está asistida por varios músculos grandes, tales como el pectoral mayor, el dorsal ancho o el redondo mayor. Clínicamente esto puede significar que estos músculos compensen y encubran una debilidad del subescapular. Decker et al. (2003) mostraron como la activación del pectoral mayor disminuía en la rotación interna con la abducción del hombro (Tabla I).
Tabla I: Activación muscular en la rotación interna glenohumeral en diferentes grados de abducción con el brazo sin apoyar. MVIC=Máxima contracción isométrica voluntaria
Ejercitar la rotación interna con el hombro en abducción favorece la activación del subescapular en detrimento del pectoral mayor. Sahrmann (2006) cita textualmente "El mejor ejercicio para reforzar el músculo subescapular se realiza en decúbito prono sobre una camilla o en la cama. Con el hombro en abducción a 90 grados y el codo en flexión de 90 grados, se coloca el antebrazo colgando del borde de la camilla. El paciente debe aprender a mantener la articulación glenohumeral al límite de la amplitud de rotación medial antes de realizar el ejercicio de reforzamiento. Si está disponible un asistente, el brazo se coloca al final de la amplitud, y el paciente puede mantener esta posición con una contracción isométrica. A partir de aquí, el paciente realiza de forma gradual una rotación de la articulación glenohumeral en sentido lateral (contracción excéntrica) unos 40 o 50 grados antes de realizar la contracción concéntrica de los rotadores mediales. El objetivo principal es obtener la participación del músculo subescapular en vez de la de los músculos pectoral mayor y redondo mayor. La posición descrita anteriormente con el énfasis al final de la amplitud parece ser la más óptima para este propósito." (Fig. 3).
Figura 3: Rotación interna glenohumeral en tendido prono en camilla con abducción de hombro de 90º
Hay que controlar de manera obsesiva la anteriorización del hombro en estos ejercicios de rotación interna, para asegurarnos la participación del subescapular y un deslizamiento de la cabeza humeral posterior. Colocar una toalla enrollada bajo el hombro ayudará a percibir la posición correcta del hombro (Fig. 4).
Figura 4: Estrategia de ayuda para la correcta posición del hombro evitando la anteriorización de la cabeza humeral
En tendido supino y con un elástico también podemos activar al subescapular sin activar de manera importante el pectoral mayor. Se puede realizar manteniendo una contracción isométrica en el rango máximo de rotación interna que no provoque anteriorización del hombro (Fig. 5 arriba) o dinámicamente realizar series de repeticiones. Se puede controlar esta anteriorización con la otra mano (Fig. 5 abajo). Como dijimos en el ejercicio anterior, la flexibilización de las estructuras posteriores es fundamental para tener un buen ROM de movilidad y poder realizar correctamente este ejercicio. Antes conseguir el movimiento y después reforzarlo. Nunca reforzar la disfunción.
Figura 5: Rotación interna con el brazo a 90º de abducción con control del desplazamiento anterior humeral
La debilidad o lesión del subescapular puede comprometer la estabilidad del hombro y aumentar el riesgo de impingement. Varios son los test que valoran déficits de activación y fuerza del subescapular, el Bear Hug, el Belly Press y el Lift-Off (Fig. 6).
Pennock et al. (2011) analizaron estos test electromiográficamente, utilizando electrodos intramusculares en el subescapular superior e inferior, supraespinoso e infraespinoso, y electrodos de superficie en pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y porción larga del tríceps. Los tres test activan al subescapular más que a los demás músculos del hombro aunque no consiguen diferenciar la activación en las porciones del subescapular.
Figura 6: Test de análisis de debilidad o lesión de subescapular
Esto nos ofrece una buena idea para diseñar ejercicios que activen el subescapular sin activar demasiado los otros rotadores internos, y sobre todo el pectoral mayor, ya que en problemas posturales de protracción de hombros y cabeza, hipercifosis y anteriorización de la cabeza humeral, el pectoral mayor suele estar corto/rígido y dominante sobre el subescapular en la rotación interna.
La rotación interna con el hombro en flexión de 90º (Fig. 7) y la rotación interna del hombro con pequeña abducción (Fig. 8), ya sea en los últimos gradoso manteniendo una contracción isométrica, son ejercicios que, según los datos mostrados en los test, activarán de manera importante al subescapular sin activar en exceso al pectoral mayor o a los otros rotadores internos.
Figura 7: Rotación interna glenohumeral con flexión de hombro de 90º simulando el Bear Hug test
Figura 8: Rotación interna glenohumeral con ligera abducción intentando similar el Belly Press Test
Convertir el Lift-Off (Fig. 6) en ejercicio contra resistencia es recomendado por Escamilla et al. (2009) como el mejor ejercicio de aislamiento del subescapular, porque provoca mayor activación del músculo que las rotaciones internas analíticas, minimiza la acción del supraespinoso, infraespinoso, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor, y evita la posición de impingement subacromial.
El subescapular se activa en otras acciones además de la rotación interna. El subescapular abduce la articulación glenohumeral. A 90º de abducción en el plano de la escápula, genera una fuerza de 283 N, 2,5 veces la del supraespinoso para esa posición y similar a la del infraespinoso(Hughs & An, 1996). Esto muestra la importancia de estos músculos (subescapular e infraespinoso) para mantener la cabeza del húmero centrada en la glenoides durante la abducción, para asistir al supraespinoso en la abducción, y para deprimir la cabeza del húmero contrarrestando la acción del deltoides. Lesiones del supraespinoso reclaman fortalecimiento de subescapular e infraespinoso.
El momento abductor del subescapular decrece a medida que el brazo se eleva con rotación interna (Empty Can Exercise) y aumenta con la rotación externa, Full Can Exercise (Liu et al., 1997).
La funcionalidad de los ejercicios
Muchos entrenadores achacan a los ejercicios vistos hasta ahora una activación analítica fuera de los patrones motores funcionales. Evidentemente el objetivo de los ejercicios anteriores es la activación y la ganancia de fuerza analítica para asegurarse una estructura muscular que sea capaz de corregir/compensar una debilidad muscular, o que sea capaz de introducir al músculo en el patrón motor y en el patrón de reclutamiento, dentro de ejercicios más funcionales.
Nos encontraremos con situaciones ya sean en rehabilitación de lesiones, en readaptación de patrones motores o en reeducación de patrones de reclutamiento, donde es necesaria la realización de ejercicios analíticos para capacitar al músculo hacia posteriores ejercicios más funcionales.
La funcionalidad y la recreación de los patrones de movimiento son el objetivo último de un programa de ejercicios, pero antes de correr hay que aprender a caminar.
Decker et al. (2003) analizaron diferentes ejercicios de trabajo de la fuerza de empuje del miembro superior realizados con elásticos y que usualmente se utilizan para activar el subescapular. Estos ejercicios buscan movimientos más funcionales y menos analíticos que las rotaciones.
El Dinamic Hug genera una alta activación del subescapular superior, del supraespinoso y del pectoral mayor (Fig. 9). Es un ejercicio muy utilizado, junto con los Push-up plus (Fig. 10), para la activación tambiéndel serrato mayor. Con estos ejercicios aparece una duda si los queremos prescribir a sujetos con problema postural de protracción de hombros y cabeza, e hipercifosis dorsal. Son ejercicios que fomentan la abducción escapular y el momento de flexión sobre la columna. Probablemente en estos casos debamos optar más por ejercicios de tracción y retracción escapular para equilibrar muscular y posturalmente. De nada vale activar un músculo si no participa dentro de un patrón motor saludable o no contribuye a una postura saludable. Y no podremos activar correctamente un músculo dentro de un patrón de movimiento si sus antagonistas son cortos/rígidos. Tanto o más importante será eliminar las rigideces como fortalecer las debilidades.
Pero ojo con utilizar la retracción escapular como religión. La escápula necesita la protracción en muchos movimientos del brazo para cumplir con el ritmo escápulo-humeral correcto. Evitar la protracción excesiva, pero que la retracción no sea religión.
Figura 9: Picos de activación muscular en el ejercicio Dynamic Hug para músculos que se activan >20%MVIC
Los Push-up plus es el ejercicio que mayor activación produjo en ambas porciones del subescapular en el estudio de Decker et al. (2003). Es probable que el hecho de ser el único ejercicio calisténico y de cadena cinética cerrada del estudio le otorgase ventaja en la activación muscular.
Figura 10: Picos de activación muscular en el ejercicio Push-up plus para músculos que se activan >20%MVIC
El Forward Punch (Fig. 11) fue el único ejercicio junto con los Push-up plus que activó por encima del 20% MVIC conjuntamente al subescapular, supraespinoso e infraespinoso. La co-contracción de estos músculos evita el desplazamiento superior de la cabeza del húmero provocado por la acción del deltoides, y la mantiene centrada en la cavidad glenoidea asegurando movimientos seguros de la mano por encima de la cabeza (overhead).
Figura 11: Picos de activación en el Forward Punch para músculos que se activan >20%MVIC
La diagonal de subescapular (Fig. 12) activa de manera importante ambas porciones del subescapular pero también activa de manera importante el pectoral mayor. La activación del pectoral mayor es necesaria en la movilidad funcional; lo que es patológico es el dominio del pectoral en la rotación interna con inhibición del subescapular. 
Figura 12: Picos de activación en la Diagonal subescapularpara músculos que se activan >20%MVIC
El pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor se activan en mayor medida con los ejercicios que demandan aducción o aducción horizontal del hombro como los push-up plus y la diagonal subescapular. La actividad del subescapular es notoria en estos ejercicios comandando la rotación interna, además de la activación de los otros músculos del manguito que actúan para estabilizar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Esta acción puede ser similar a los potentes movimientos deportivos overhead en donde el pectoral mayor y el dorsal ancho son los movilizadores primarios que requieren que la musculatura escápulo-humeral impida anormales movimientos de traslación de la cabeza humeral.
En acciones de lanzamiento con la mano por encima de la cabeza, se requiere el control excéntrico del subescapular al posicionar la mano para el lanzamiento. La diagonal subescapular y la rotación interna en abducción de 90º muestran los valores más altos de activación excéntrica del subescapular (Decker et al., 2003) pero en estos casos el ejercicio de rotación analítica con el hombro en abducción es probable que sea el más indicado por funcionalidad.
Otros ejercicios activan de manera alta o muy alta el subescapular aunque no de manera selectiva. La extensión desde 90º a 0º, el press militar, los remos escapulares altos, medio y bajo, y las diagonales escapulares  de flexión y extensión (Fig. 13) activan el subescapular, e incluso rotaciones externas glenohumerales en las que se activa posiblemente para estabilizar la articulación (Escamilla et al. 2009; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009).
Figura 13: Diagonales subescapulares
La rotación interna del hombro en las acciones funcionales en bipedestación como un lanzamiento va sujeta siempre al desplazamiento del peso hacia la pierna contraria. Diseñar ejercicios que se acerquen a esta funcionalidad (involucrando a la cadena muscular cruzada anterior) es una obligación (Fig. 14).
Figura 14: Ejercicio de rotación interna en bipedestación con zancada sobre la pierna contraria
Activación del supraespinoso
El supraespinoso comprime, abduce y genera un pequeño momento de rotación externa glenohumeral. Con el brazo a 90º se estima que la fuerza del supraespinoso es de 117 N, pero muestra sus picos de activación por debajo de 60º de elevación. Con la abducción, el momento de fuerza del supraespinoso va disminuyendo. El brazo de palanca del supraespinoso en la abducción es máximo alrededor de 30º de elevación (3 cm) y decrece con la abducción pero manteniendo un mínimo de 2 cm a través de todo el ROM. Teniendo en cuenta que el menor espacio subacromial ocurre en los 60-70º, muchos autores abogan por fortalecer esta músculo por debajo de los 60º de elevación del brazo ya que con angulaciones mayores el músculo pierde momento de fuerza y el riesgo de impingement es mayor. El supraespinoso proporciona en ángulos bajos de elevación del brazo un plus de fuerza de contención para contrarrestar la traslación superior del húmero que provoca la contracción del deltoides en esos ángulos.
El deltoides presenta picos de activación de 60º a 90º de elevación del brazo. Por debajo de 40º de abducción el deltoides tiene menor momento de fuerza que supraespinoso, infraespinoso y subescapular.
La activación del supraespinoso es óptima cuando se produce la elevación del brazo en el plano de la escápula. La abducción horizontal en tendido prono con el hombro a 100º (Fig. 15) se muestra como un ejercicio de gran activación del supraespinoso.
Existe controversia en apostar por el Empty Can o el Full Can (Fig. 15) como ejercicio para fortalecer el supraespinoso. 
Figura 15: Empty Can, Full Can y Abducción horizontal en tendido prono con abducción del hombro de 100º
Reinold et al. (2007) analizaron los tres ejercicios de la figura 15 y encontraron una activación similar del supraespinoso entre 62%-67%, pero encontraron que el Full Can muestra una significativamente menor activación del deltoides lo que lo coloca como un buen ejercicio para prevenir o corregir el desplazamiento superior del húmero (Tino & Hillis, 2010). El Empty Can provoca mayor tendencia al desplazamiento superior del húmero lo que conlleva una reducción del espacio subacromial y un alto riesgo de impingement sobre todo por encima de 60º de elevación (Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). La rotación interna delEmpty Can no permite liberar el troquiter del acromion, tensa la cápsula posterior y el infraespinoso provocando mayor tendencia a la inclinación anterior y rotación interna de la escápula lo que contribuye a la protracción y a disminuir el espacio subacromial. La retracción escapular aumenta la fuerza de activación del supraespinoso e infraespinoso por lo que debemos realizar los ejercicios en la medida que se pueda evitando la protracción. Esto nos reclama atención sobre la importancia de los músculos retractores escapulares en la prevención del dolor de hombro.
La abducción horizontal en tendido prono además de activar el supraespinoso también genera gran activación del deltoides medio y posterior pero es un ejercicio muy útil para la activación del trapecio medio, trapecio inferior y romboides.
La acción rotadora externa del supraespinoso se pone de manifiesto con activación moderada-alta en ejercicios como la rotación externa con 90º de abducción en decúbito prono o en bipedestación, rotación externa en bipedestación con el brazo sin abducir o rotación externa en decúbito lateral (Fig 16). Si bien en los dos primeros se activa de manera moderada-alta también el deltoides.
Veremos más adelante a la hora de analizar los rotadores externos cómo la rotación externa con el brazo pegado al cuerpo se sugiere como un ejercicio de riesgo de exceso de cizalla articular y las posibles recomendaciones de sustitución.
Figura 16: Ejercicios de rotación externa glenohumeral que activan de manera alta el supraespinoso (Reinold et al., 2004)
Otros ejercicios activan de manera alta pero no selectiva el supraespinoso como la abducción en decúbito lateral (así se intensifica la palanca en los primeros grados de abducción), la abducción horizontal (pájaros), flexión por encima de 120º con rotación externa, el press militar, diagonales escapulares de flexión y extensión D2, push-up o forward punch.
Boettcher, Ginn & Cathers (2009) estudiaron cuál sería el ejercicio óptimo para fortalecer el supraespinoso entre 5 ejercicios considerados de gran activación del músculo: el Empty Can (a), Full Can (b), abducción horizontal en tendido prono con abducción de hombro de 100º (c),rotación externa sin abducción (d) y rotación externa en abducción de 90º y tendido prono (e) (Fig. 17). La conclusión del estudio es que los ejercicios que involucran la rotación externa son óptimos al involucrar menos actividad del deltoides.
Figura 17: Ejercicios que activan de manera alta el músculo supraespinoso
Activación de rotadores externos glenohumerales
El infraespinoso y el redondo menor contribuyen a evitar el desplazamiento superior de la cabeza del húmero y son principalmente rotadores externos glenohumerales. Esta rotación externa es esencial para que el troquiter se libere del acromion durante la elevación del brazo y minimizar así el riesgo de impingement.
La máxima fuerza calculada para el infraespinoso como rotador externo es de 723 N con el hombro abducido 90º y 909 N a 0º de abducción (Hughes & An, 1996). El redondo menor es un músculo más pequeño, con una máxima fuerza de rotación externa de 111 N a 90º de abducción por 159 N a 0º de abducción.
Los rotadores externos glenohumerales generan un mayor momento de fuerza en la rotación externa con el hombro sin abducir (Otis et al., 1994). El infraespinoso pierde momento de fuerza de rotación externa con la abducción, sobre todo su porción superior mientras que el redondo menor lo mantiene en todo el rango.
En un reciente estudio por tomografía de emisión de positrones (técnica para analizar la actividad metabólica), Kurokawa et al. (2014) mostraron que el redondo menor muestra mayor actividad como rotador externo con el brazo abducido al contrario que el infraespinoso que muestra mayor actividad con el brazo pegado al cuerpo.
El infraespinoso es más efectivo como rotador externo sin abducción del hombro, aunque estudios EMG no muestran grandes diferencias de activación en función de la elevación del brazo.
Jang & Oh (2014) mostraron cómo el ratio de participación en la rotación externa entre el infraespinoso y el deltoides posterior es más favorable al primero en grados de flexión del hombro bajos (45º) que en grados de flexión altos (90º y 135º).
Últimamente se ha sugerido que las rotaciones externas con el brazo pegado al cuerpo generan un torque muy elevado y una mayor cizalla en la articulación de la deseable. El control del movimiento de la cabeza del húmero puede estar comprometido. Se proponen alternativas como la rotación externa con el hombro en flexión de 60º y codo apoyado (posición de echar un pulso). Otra alternativa puede ser la rotación externa en tendido prono con abducción de 90º y con sostenimiento de la cabeza del húmero (una toalla entre la camilla y la cabeza del húmero para ayudar/asegurarse un buen control sobre la misma). Pero esta posición puede no ser cómoda o posible para todo el mundo.
Reinold et al. (2004) analizaron electromiográficamente diferentes ejercicios de rotación externa mostrando como los más efectivos en la activación de infraespinoso y redondo menor son la rotación externa en decúbito lateral con 0º abducción (>60% MVIC de los dos músculos). El resto de rotaciones activaban aproximadamente alrededor del 50% MVIC. En este estudio tiene gran importancia la utilización de mancuernas en todos los ejercicios y el momento de fuerza de rotación externa que genera esa mancuerna. Así en bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, la mancuerna no genera momento de rotación externa (Fig. 18). Sí se generará este momento si sustituimos la mancuerna por un elástico o polea y seguro que la activación de los rotadores externos aumentará.
Figura 18: Rotación externa en bipedestación con elástico y con mancuerna. 
De similar manera ocurrirá a la hora de la rotación externa en decúbito lateral o con el brazo a 90º de abducción. Si utilizamos mancuerna, la mayor incidencia de la carga se producirá con el músculo en posición neutra y si utilizamos elástico o polea, con el músculo acortado (Fig. 19). Y si comenzamos la rotación externa desde una rotación interna previa trabajaremos el músculo en posición alargada. Esto será importante a la hora de buscar diferentes adaptaciones en el músculo.
Figura 19: Rotación externa glenohumeral con mancuerna vs. elástico
El trabajo en posiciones de abducción del hombro son más similares a las acciones deportivas en donde las manos se posicionan lejos y/o por encima de la cabeza pero activan más al músculo deltoides. La actividad y estabilización de la musculatura del hombro en esas posiciones es posible que sea más funcional que con el brazo pegado al cuerpo y precise de una estabilización muscular más importante. Los programas de rehabilitación deben avanzar desde ejercicios más estables (brazo pegado al cuerpo) hasta ejercicios más inestables (brazo separado/elevado).
Otra consideración a la hora de realizar ejercicios de rotaciones del hombro en abducción es si apoyar o no el codo (Fig. 20). Puede entenderse que sin apoyar el codo se produce un movimiento más funcional, y con el codo apoyado se activa menos el deltoides. La elección de una u otra opción es válida en función del objetivo a conseguir y de la evolución de la readaptación. Es importante recordar que la posición de abducción con rotación externa (give me five) genera un importante estrés sobre las estructuras capsulares anteroinferiores lo que se debe tener en cuenta en la readaptación de patologías en estas estructuras.
Figura 20: Rotación externa glenohumeral con codo apoyado vs, codo sin apoyar
En los ejercicios de rotación del hombro con el brazo sin abducir se recomienda sostener una toalla enrollada entre el brazo y las costillas. Parece que la toalla mejora el patrón de reclutamiento de infraespinoso y redondo menor (un 20-25% mayor) mientras que el deltoides no muestra modificación (Reinold et al., 2004).
Kolber et al. (2008) recomiendan sostener la toalla para mantener el brazo abducido unos 30º porque en la posición sin abducir: 
  • existe mayor riesgo de disminución de la irrigación sanguínea a los músculos por compresión de las arterias supraescapular y subescapular
  • existe un riesgo de compensar el movimiento de rotación externa con ligera abducción del hombro lo que podría activar musculatura superficial y reducir la focalización sobre los músculos del manguito. La contracción de los aductores para mantener la toalla inhibirá recíprocamente a los abductores.
  • la actividad de los aductores evita el desplazamiento superior de la cabeza humeral lo que incrementa el espacio subacromial y disminuye el riesgo deimpingement
En cuanto a la abducción, el infraespinoso con el hombro abducido 90º en el plano de la escápula muestra casi el doble de fuerza de abducción que el supraespinoso para esa posición (205 N vs. 117 N; Hughes & An, 1996). El momento abductor del infraespinoso a 0º de abducción es muy pequeño pero incrementa una vez iniciada la misma. El momento abductor del infraespinoso contribuye al movimiento y a generar una fuerza depresora, junto a subescapular y supraespinoso, para contrarrestar la elevación de la cabeza humeral que provoca el deltoides.
El momento abductor del infraespinoso es mayor con el brazo en rotación interna (Empty can) que con el brazo en rotación externa (Full Can).
El redondo menor, por el contrario, genera un momento de aducción. No se activa como el infraespinoso durante la elevación del brazo pero sí en la abducción horizontal por su posición posterior en el hombro. Estudios EMG muestran que el redondo menor no se activa durante la flexión, abducción o abdución en el plano escapular como el infraespinoso pero sí se activa con la abducción horizontal (Reinold, Escamilla & Wilk, 2009). La rotación externa con abducción del hombro de 90º en tendido prono (provocando un momento de abducción horizontal) será por tanto un ejercicio ideal para el redondo menor (Fig. 16, foto 1)
El infraespinoso se activa, aunque no selectivamente, en otros ejercicios como la abducción en decúbito lateral, la abducción horizontal (pájaros), extensión de 90º a 0º, push-ups y diagonales escapulares de flexión D1 y D2 (Escamilla et al. 2009; Reinold, Escamilla & Wilk, 2009).
En busca de una mayor funcionalidad, las diagonales de flexión es conveniente realizarlas en bipedestación con el peso trasferido a la pierna contraria para involucrar la cadena cruzada posterior (Fig. 21).
Figura 21: Ejercicio funcional de extensión y rotación general que involucra la rotación externa glenohumeral
Equilibrio entre rotadores
La rotación externa debe suponer entre el 65%-75% de la rotación interna glenohumeral aislada. Beneka et al. (2006) propone trabajar el equilibrio con el hombro en abducción (Fig. 22), una posición funcional en las acciones deportivas del miembro superior.
Figura 22: Ejercicios para la valoración y trabajo del equilibrio entre rotadores glenohumerales
La valoración de posibles desequilibrios entre los rotadores la realizaremos con el trabajo aislado para restablecer el equilibrio cuando sea necesario (a falta de una costosísima máquina isocinética)
Coactivación de rotadores (ratio subesc. vs infraesp. + red. menor)
Ya hemos visto que los rotadores se activan conjuntamente en mucho ejercicios ya sea concéntricamente o excéntricamente ofreciendo control y estabilidad al movimiento. A pesar de que se ha mantenido que la coactivación es mayor en ejercicios funcionales en cadena cinética cerrada y sosteniendo el peso del cuerpo (1:1), Swanik, Huxel Bliven & Swanik (2011) encontraron niveles de coactivación similares entre ejercicios con y sin sostenimiento del cuerpo. Encontraron grandes diferencias en la activación entre individuos indicando la necesidad de individualizar programas de ejercicios en función de una valoración artro-muscular previa. También encuentran diferentes valores de coactivación durante la ejecución de cada ejercicio en función del punto del recorrido del mismo.
La coactivación del manguito rotador es proporcional a la inestabilidad funcional a la que se somete a la articulación glenohumeral, por lo que la selección de ejercicios, resistencias y recorridos de movimientos deben ser cuidadosamente seleccionados dentro de las fases de un programa de readaptación.
ncuentran picos de coactivación (estabilización) donde la resistencia a vencer es muy alta y se provocan fuerzas desestabilizadoras.
Los ejercicios funcionales con sostenimiento del cuerpo muestran importantes coactivaciones en la musculatura del manguito rotador. Estas activaciones serán más importantes en cuanto la posición del hombro sea más inestable. Por ejemplo, el sostenimiento en push-up sobre una mano aumenta la activación de los músculos del manguito rotador al aumentar la intensidad y la inestabilidad (Uhl ey al., 2003). Hay que cuidar mucho la prescripción de ejercicios analíticos, funcionales, neuromusculares, inestables... dependiendo de la fase de readaptación en función de la capacidad de la musculatura en proveer estabilidad articular. Figura 23: Ejercicios de sostenimiento del cuerpo sobre los hombros en cadena cinética cerrada. Grandes activaciones del manguito rotador.
Multi-Joint Dinamic Resistance training (MJDR)
El método de trabajo analítico sobre los rotadores se muestra efectivo para el fortalecimiento de los músculos y es un método útil para equilibrar, fortalecer aisladamente y dar mayor protagonismo a los músculos cuando no participan del patrón de reclutamiento adecuado. Pero el entrenamiento MJDR también se muestra efectivo en el fortalecimiento conjunto de la musculatura del manguito rotador (Beneka et al., 2006). Malliou et al. (2004) muestran la efectividad del método aislado y del MJDR para alterar los ratios de fuerza y equilibrar los músculos rotadores aunque ambos métodos son ligeramente menos efectivos que el método isocinético.
El MJDR consta de cuatro ejercicios que aunque no provocan rotaciones glenohumerales activan de manera alta los músculos del manguito rotador a través de la estabilización sobre la articulación.
Los ejercicios son: 
  • Pull-ups (dominadas) o Pull-downs (Jalones) para los individuos que no pueden realizar dominadas
  • Press militar
  • Modified pull-ups (remo suspendido)
  • Push-ups (Flexiones en el suelo)
Figura 24: Ejercicios del método Multi-Joint Dinamic Resistance training (MJDR) para la activación del manguito de los rotadores
Ejercicios neuromusculares
Con el fin de garantizar la estabilidad funcional en posiciones inestables del hombro, el entrenamiento neuromuscular trata de proveer estímulos desestabilizadores (sobre los estabilizadores estáticos y dinámicos) que provoquen reacciones reflejas de la musculatura e instauración de patrones motores saludables y efectivos a nivel cortical que con la repetición se automaticen inconscientemente (Fig. 25). Busca la coactivación sincronizada de los músculos responsables de la estabilidad para conseguir un buen control motor articular semejante al necesario en las tareas deportivas. Normalmente ocupan el último lugar en las fases de readaptación porque precisan de una gran capacidad estabilizadora para una ejecución segura. 
Figura 25: Ejercicios neuromusculares para la articulación glenohumeral (Guido & Stemm, 2007)
En la siguiente entrada analizaremos los ejercicios de activación de los músculos escápulo-torácicos que estabilizan y movilizan la escápula.
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